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Formulaire de réservation / Reservation form

Veuillez choisir le nombre d'enfants à inscrire / Please select the number of children to enroll

Nombre d'enfants / Number of children

Enfant 1 / Child 1

Nom / Last name
Sexe / Gender
Date de naissance / Birth date
Date de début / Start date
Type de services demandés / Care required
Santé et Allergies / Health and Allegries
Commentaires / Comments

 

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Situation familiale / Family situation

Père / Father

Nom / Last name
No. civique / Street number
Rue / Street
No. appartement / Apartment. #
Ville / City
Province Québec
Code postal / Postal code
Tél. (domicile) / Phone (home)
Tél. (travail) et ext. / phone (work) & ext. ext.
Tél. (mobile) / phone (cell)
Courriel / Email
Confirmation courriel / Email confirmation
Faire le R24 au nom de ce parent / Make the R24 in the name of this parent
Vit avec / Lives with Contacter en cas d'urgence / Contact in case of emergency Authorisé à ramasser / Authorized to pick up

 

Mère / Mother

Nom / Last name
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Province Québec
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Vit avec / Lives with Contacter en cas d'urgence / Contact in case of emergency Authorisé à ramasser / Authorized to pick up

 

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