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Nombre d'enfants / Number of children

Enfant 1 / Child 1

Prénom / First name
Nom / Last name
Sexe / Gender
Date de naissance / Birth date
Date de début / Start date
Type de services demandés / Care required
Santé et Allergies / Health and Allegries
Commentaires / Comments

Enfant 2 / Child 2

Prénom / Firstname
Nom / Lastname
Sexe / Gender
Date de naissance / Birth date
Date de début / Start date
Type de services demandés / Care required
Santé et Allergies / Health and Allegries
Commentaires / Comments

Enfant 3 / Child 3

Prénom / Firstname
Nom / Lastname
Sexe / Gender
Date de naissance / Birth date
Date de début / Start date
Type de services demandés / Care required
Santé et Allergies / Health and Allegries
Commentaires / Comments

Enfant 4 / Child 4

Prénom / Firstname
Nom / Lastname
Sexe / Gender
Date de naissance / Birth date
Date de début / Start date
Type de services demandés / Care required
Santé et Allergies / Health and Allegries
Commentaires / Comments

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Situation familiale / Family situation

Père / Father

Prénom / First name

Nom / Last name

No. civique / Street number

Rue / Street

No. appartement / Apartment. #

Ville / City

Province

Québec

Code postal / Postal code

Tél. (domicile) / Phone (home)

Tél. (travail) et ext. / phone (work) & ext.

ext.

Tél. (mobile) / phone (cell)

Courriel / Email

Confirmation courriel / Email confirmation

Faire le R24 au nom de ce parent / Make the R24 in the name of this parent

Vit avec / Lives with

Contacter en cas d'urgence / Contact in case of emergency

Authorisé à ramasser / Authorized to pick up

Mère / Mother